4、5、6、11，核酸检测多少次才能放心？

▲1月10日，北京体育大学组织在校师生员工进行集中核酸检测（供图/视觉中国）

据河北省卫健委消息，1月14日0时至24时，河北省新增90例本地新型冠状病毒肺炎确诊病例，其中石家庄市报告84例，邢台市报告6例。北京青年报记者通过梳理确诊病例行动轨迹发现，有数十人曾多次核酸检测为阴性。90个病例中一半以上曾至少3次核酸检测阴性，还有4次、5次，最多的6次。

此前，大连一位新冠确诊病例11次核酸检测才显出阳性。

（图片来自微博@人民日报）

为了应对新冠疫情，北京顺义区、河北石家庄进行了第二轮全员核酸采样工作，甚至对一些重点区域的重点人群进行了第三轮和第四轮核酸检测。

核酸检测为何会有这么多“漏网之鱼”？到底要检测多少次才能放心？

文 | 宋梦 赖天莹 冯晓红

采访专家丨张永祥 北京市大兴区人民医院呼吸科主任医师

本文转载自科学加客户端，原文首发于2021年1月15日，原标题为《河北新增90病例中超一半曾多次阴性，核酸检测多少次才能放心？》。

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核酸检测如何确定阳性？

11次核酸检测才显出阳性，难道这个能让新冠病毒“现形”的技术真的失灵了？当然不是！

中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强在接受媒体采访时表示，核酸检测本身的稳定性是好的，出现所谓检不出或者假阴性、假阳性的情况，主要是因为任何检测方法都有一个敏感性的问题。由于新冠病毒的核酸检测从原理到实践上存在差异，就有“测不准”的可能性。

北京市大兴区人民医院呼吸科主任医师张永祥告诉记者，新冠病毒与SARS冠状病毒一样，是由RNA（核糖核酸）、蛋白等组成的，最外一层由脂质和糖蛋白组成包膜外衣。RNA很容易降解（细胞内某些单独的RNA片段和链的破坏），蛋白衣壳会将RNA包裹在其中，与包膜外衣一同保护RNA。新冠病毒会通过特定细胞表面的受体入侵细胞造成感染，并且利用被感染者的细胞进行复制增殖。

▲新冠病毒在显微镜下的照片（图片来自网络）

因此，医务工作者可以通过采集人的特定部位的细胞标本，检测其中是否含有病毒RNA，从而确认机体是否受到感染。

而RNA的核酸是由4种不同碱基排列而成的，如果要保证四种碱基两两排列，那么便有8种形式，相连的4个位点的碱基就有256种排列方式，组成RNA的碱基越多，排列的组合越复杂，而新冠病毒有几万个碱基。病毒的核酸就会像我们的身份证一样，是它独一无二的身份标识。核酸检测就是为了识别出新冠病毒的“身份”。

以目前常用的PT-PCR技术为例，假设某人已患新冠肺炎，需要进行检查，医护人员会从他身上采集带有病毒的细胞，运送到实验室，将其充分灭活，使其原本的结构被破坏，核酸暴露，再使用试剂中的探针，查看它能否与RNA的某些关键部位发生高度的匹配，每匹配成功一次，就会产生相应的荧光信号，表明“基因身份证”得到了识别，PCR检测仪会实时记录荧光信号值。经反复检查荧光强度越来越高，检测软件上就会出现一条上升的曲线，表明检测呈阳性，证明该样本存在新冠病毒的RNA。

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什么原因导致“测不准”？

张永祥谈到，病毒核酸检测是确诊阳性的必要条件之一。从技术层面来说，核酸检测是一个多环节的工作流程，整个检测包括采样、运输、灭活、核酸提取、PCR反应等，任何一个环节的错误操作或试剂、设备出现问题，都可能导致样本“假阴性”或者“假阳性”。

在核酸检测的实际操作中，如果核酸检测试剂盒、采样管存在质量问题，会导致从根本上不能准确测定；另外，病毒保存液提取量过小、加入到PCR体系中检测的核酸洗脱液体积过低，会导致核酸存在丢失的风险，使结果产生偏差而偏离真实值。

目前的新冠病毒核酸检测需要取咽拭子或鼻咽拭子，正确的咽拭子采集要同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，鼻咽拭子采集要轻轻插入鼻道内，在鼻腭处停留片刻后缓慢转动退出。而这两处的取材，在过去的临床实践中很少开展，所以采样人员基本都是从2020年才开始集中培训并操作，人员培训不到位势必会造成操作不统一，这也可能导致同一个人每次的核酸检测结果不一致。

▲检测人员在实验室对采集样本进行鉴定（供图/视觉中国）

有研究指出呼吸道标本检出率最高的是支气管肺泡灌洗液，其次是肺组织、抽吸痰或鼻咽吸取物，然后是鼻咽拭子或咽拭子。因此，鼻咽拭子或咽拭子检测虽方便快捷，但并不是准确率最高的方式。如果患者感染已到了病程中后期，病毒则集中在下呼吸道，鼻咽部已不是主要感染区域，鼻咽拭子或咽拭子经反复检测也可能“测不准”。

张永祥说：“不同的人，体内的病毒载量可能不同。如果体内病毒载量特别高的话，能查出来的时间就会短一些。若是病毒载量很低的话，可能就会比较难检测出结果。”

其实，也不难想象，同一批进行检测的样本，在检测试验的扩增阶段，它们的基因序列都是呈相同的倍比扩增的。对于携带病毒基因序列多的样本来说，扩增结束，病毒基因会更多，在用试剂盒检测时，可能会更接近试剂盒的最低检测限，更容易测出。而对于病毒含量本来就少的样本来说，虽然也经过相同倍比的扩增，但是在用试剂盒检测时，扩增出的病毒基因也远远少于携带病毒基因序列多的样本。也就是说，只有通过多次病毒核酸检测，才能抓住携带病毒核酸的“漏网之鱼”。

曾有患者连续进行了5次核酸检测，仅有1次为阳性，其余均为阴性。医生查阅病史得知，该患者是一位人类免疫缺陷病毒（HIV）携带者，长期服用抗HIV的药物，体内新冠病毒的载量可能因药物作用低于检测下限，导致其核酸检测反复阴性。

另外，实验室检测人员操作时，发生标本间交叉污染或实验室遗留污染等，也会导致结果不准确。对于一个规范的临床实验室，有严格的质控策略，一般可有效避免病毒核酸检测测不出、假阳性结果。还有病情变化、患者病情进展快慢不同、采样时机及时间间隔等因素，也会影响到检测结果。

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核酸检测做几次才“保险”？

记者采访专家时了解到，由于核酸检测影响因素众多，1~2次甚至连续3次的核酸阴性结果，也并不能保证受检测者不携带新冠病毒。但对于非密切接触者，核酸检测结果更像是“通行证”——保证自己能进行一定的群体聚集活动，所以一般按需检测即可，另外同时也要注意做好防护。

所以对于一般的人来讲，不需要反复检测。对于重点对象需要反复检测，比如密切接触者，刚开始可能排出病毒量不多，咽拭子有可能没有检测到，但是不代表体内没有病毒。所以，我们要多次进行检测，单次核酸阴性对重点对象来说，其实是不保险的。

▲顺义和石家庄对重点地区进行了多轮核酸检测（图片来自网络）

对于疑似病例或密切接触者，在未解除患病风险时，可能需要多次检测。根据第七版新型冠状病毒诊疗方案，还需通过血常规检测、肺部CT的毛玻璃状病变等筛查，还可能进行新冠特异性抗体（IgG和IgM）等检测。

此外，因为个体差异，不同人之间的耐受性、既往疾病情况不同，会对采样造成一定的影响。所以，病毒核酸检测需要做几次，还要根据众多综合影响因素来判断。

参考资料：

1.张瑞,李金明.如何减少新型冠状病毒核酸检测的假阴性[J].中华医学杂志,2020,100(011):801-804.

2.王前,王建中.临床检验医学[M].北京:人民卫生出版社,2015.

3.里进,叶光明,陈良君,等.新型冠状病毒核酸检测假阴性结果原因分析及对策[J].中华检验医学杂志,2020,43(03):221-225.

4.王达,董梁,卿松,等.新型冠状病毒核酸检测中的思维误区[J].中华医院感染学杂志,2020, 30(08):1167-1170.

5.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）的通知

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202008/0a7bdf12bd4b46e5bd28ca7f9a7f5e5a.shtml

6.北京协和医院新冠病毒核酸检测告知书

https://www.pumch.cn/detail/23552.html